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为进一步加强生育保险基金管理,规范生育保险待遇支付,实现参保女职工生育医疗费用结算高效便捷,根据《中华人民共和国社会保险法》《福建省人民政府办公厅转发省人社厅省财政厅关于进一步加强生育保险工作意见的通知》(闽政办〔2014〕100号)、《宁德市医疗保障管理局 宁德市财政局关于进一步改进生育保险工作的通知》(宁医保局〔2017〕50号)等文件精神,经研究,从2018年2月1日起,在我市定点医疗机构实行生育保险医疗费用即时刷卡结算,现就有关事项通知如下:

一、刷卡结算范围

凡符合国家和我省计划生育政策的参保女职工,经确诊宫内怀孕并办理产前登记后,持社会保障卡在我市定点医疗机构进行的产前检查、流产或引产、住院分娩的相关医疗费用均纳入生育保险基金支付范围,按限额结算。

二、刷卡结算流程

(一)参保女职工在确诊宫内怀孕后,需携带以下材料到参保地医保经办机构(市医管中心或各县级医保管理部窗口)办理产前登记手续:

1.身份证或社会保障卡复印件;

2.结婚证原件及复印件;

3.婚育证明原件或一二孩登记表原件及复印件;

4.怀孕诊断证明(须标明预产期);

5.参保地兴业银行或农业银行个人一类账户(银行卡)复印件。

(二)参保女职工持社会保障卡在定点医疗机构直接结算生育保险相关医疗费用。

因信息系统故障或在异地定点医疗机构分娩等原因,未能在定点医疗机构实现刷卡结算产前检查及住院分娩等相关医疗费用的,应自生育之日起12个月内或施行计划生育手术之日起6个月内持相关材料,到市医管中心或参保地县级医保管理部办理结算手续。

(三)生育津贴实行社会化发放,参保企业女职工的生育津贴于女职工出院后3个月内转入个人银行卡账户。

三、医管经办机构与定点医疗机构结算有关事项

(一)定点医疗机构根据参保人员的生育情况按相应编码及限额费用(见附件)进行结算。实际发生医疗费用高于限额的,限额范围内的医疗费用由生育保险基金支付,超过限额部分的医疗费用由参保人员个人承担;实际发生医疗费用低于限额的,按实结算。

(二)定点医疗机构应当在每月10日前将上月参保人员的结算汇总单、医疗费用结算明细表提交医管经办机构,医管经办机构对定点医疗机构申报并经审核通过的生育医疗费用,在每个月25日支付应付金额的90%,剩余的10%作为医疗服务质量保证金,在年终清算时经审核无误后予以支付。

四、其它注意事项

(一)生育医疗费用刷卡结算时间原则上截止至预产期后一个月,妊娠中止或住院分娩结算后自行终止。

(二)职工住院分娩期间产生的婴儿相关费用不属于生育保险基金支付范畴。

五、工作要求

实行生育保险医疗费用即时刷卡结算是我市医保管理部门推出的又一项惠民举措。各县(市、区)医保管理部要负责将文件精神及要求通知到辖区内定点医疗机构及参保单位。各级医保经办机构与定点医疗机构应及时做好系统改造,加强政策宣传引导,严格按规定结算生育医疗费用,为参保职工提供优质、高效服务,更好维护保障参保女职工各项生育待遇。

 

                     宁德市医疗保障基金管理中心

                      2018年1月18


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